Já preencheu o cadastro de associados?* Selecione Sim Não Não sei
Características* Selecione Agenesia de membros — malformação congênita Amputação Outra condição
Lado do corpo afetado* Selecione Direito Esquerdo Ambos
Membros afetados* Selecione Superiores Inferiores Ambos
Há preservação do cotovelo?* Selecione Sim Não Não sei
Faz fisioterapia ou terapia ocupacional? Qual e desde quando?*
Deseja receber um dispositivo protético 3D?* Selecione Sim Não Quero conversar com a equipe
Tema e até duas cores de preferência
Que impacto o dispositivo pode trazer à sua vida e à família? Quantas pessoas seriam impactadas?*
Por que deseja receber a doação?*
Outras informações para a equipe
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